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Ernia del disco: un aiuto dalla "PLDD"

Il trattamento laser percutaneo decompressivo (PLDD) mediante fibre ottiche a contatto secondo il Metodo Choy: una nuova "arma" di terapia mininvasiva per il trattamento delle ernie del disco
 
a cura del Dr. Gian Paolo Tassi (Specialista in Neurochirurgia)
www.erniadeldiscolaser.it

Da alcuni anni il mondo della chirurgia (ortopedica e neurologica) è in notevole fermento per la ricerca di procedure chirurgiche sempre meno invasive ai fini del trattamento delle patologie della colonna vertebrale in generale e delle ernie del disco in particolare. Ciò si è reso necessario per la evidenza di risultati spesso insoddisfacenti che derivano “dall’aggredire” in modo classico (comprendendo con tale termine anche l’approccio microneurochirurgico) , da parte di noi chirurghi, la colonna vertebrale. Non mi stancherò mai di ripetere ai miei pazienti, anche ai fini di una corretta igiene di vita (evitare il sovrappeso, corretta impostazione della postura, attività fisica appropriata ecc..), che la colonna vertebrale rappresenta la struttura portante del nostro corpo e come tale essa và considerata e preservata.

Un grande passo avanti è stato fatto alla fine degli anni ’60 quando vi fu la diffusione del trattamento con il microscopio operatorio delle ernie discali ed iniziò la obsolescenza della tecnica chirurgica ortopedica macroscopica (ovvero senza l’utilizzo del microscopio operatorio). Oggi si vanno affermando sempre più le procedure chirurgiche percutanee ed endoscopiche nel campo specifico.

La PLDD (Percutaneous Laser Disc Decompression) si inserisce proprio in tale contesto. Il Prof. Daniel S.J. Choy della Columbia University di New York è stato l’inventore della PLDD a metà degli anni ’80, quando ancora la procedura era in fase sperimentale e la Food and Drugs Administration (FDA) Americana (della quale è ben conosciuta la serietà e rigidità) si accingeva a “passarla al setaccio” per approvarla o meno nell’uso clinico corrente; ciò avvenne, in senso positivo, nel 1991. Da quella data la PLDD ha subito continue e graduali evoluzioni ed il Prof. Choy ha eseguito circa 3000 PLDD trattando ernie discali cervicali, toraciche e lombari.

Numerose sono le testimonianze sulla sua attività pionieristica nel campo della applicazione laser in medicina. Molto spesso i pazienti sono attratti dalle tecnologie avanzate in campo medico-chirurgico equiparando l’utilizzo delle stesse con sicura e migliore riuscita della terapia. Il laser certamente rappresenta uno strumento tecnologico prezioso ed in continua evoluzione; esso viene usato in svariati settori che spaziano dalle applicazioni industriali (produttive ma anche “distruttive” purtroppo), alla ricerca del nostro passato (datazione di residui archeologici), alla medicina e chirurgia. In sostanza il laser è uno strumento e come tale può essere utilizzato in tanti modi diversi; a tal proposito tengo a precisare che anche in campo chirurgico così come nella chirurgia mininvasiva dell’ernia del disco può essere applicato in tanti modi diversi.

Le caratteristiche principali e peculiari della PLDD sono numerose: per la sua esecuzione si utilizza l’anestesia locale (da non confondere con la anestesia spinale nella quale il paziente è comunque sveglio ma tutta la parte inferiore del corpo è anestetizzata); è applicabile , oltre che in un ampio gruppo di ernie discali (ma non tutte ed è bene sottolinearlo), anche nelle protrusioni discali (esse rappresentano una sorta di iniziali ernie del disco) nelle quali la indicazione chirurgica “classica” non andrebbe posta. Ciò consente il vantaggio di poter trattare pazienti affetti da patologie che rappresentino un aggravio di rischio in condizioni di anestesia generale così come pazienti anziani.

Le protrusioni discali, anche se anatomicamente definibili - come detto prima – come una forma iniziale di ernia discale, possono essere particolarmente fastidiose e ribelli a numerose terapie conservative farmacologiche o fisiche. Spesso il paziente affetto da questo tipo particolare di ernia si sente come disarmato e senza possibili risoluzioni (le terapie esperite non sortiscono efficacia ed il chirurgo gli conferma la non indicazione chirurgica). Anche le recidive erniarie post-chirurgiche (e non sono poche !!!) possono giovarsi del trattamento con la PLDD (in tali casi la percentuale di esiti positivi è però statisticamente inferiore: dell’ordine del 70% anziché dell’89%).

La PLDD consente un recupero rapido delle attività quotidiane e lavorative del paziente (solitamente nell’arco di 2-3 settimane) con notevoli risvolti positivi a livello economico-sociale. La non necessità di incisioni chirurgiche, di scollamento dei muscoli dalle strutture ossee, di asportazione anche se in minima parte di emilamine vertebrali determina l’assenza di problematiche tipiche della “chirurgia classica” come la formazione di aderenze periradicolari, dolori cronici da danno muscolare e, a volte, anche instabilità del rachide con conseguente necessità di reintervento.

Ernia del discoErnia del disco

Tecnicamente la PLDD consiste nell’introduzione di un ago sottile nella regione lombare che progressivamente deve giungere all’interno del nucleo polposo (esso rappresenta la parte centrale e molle del disco circondato a sua volta da una componente densa detta anulus fibroso) del disco intervertebrale erniato; attraverso l’ago una esile fibra ottica laser viene posta a contatto con il nucleo polposo e si inizia la “laserizzazione” dello stesso. Il target deve essere raggiunto rispettando rigorosamente alcuni reperi anatomici per non incorrere nella lesione di organi vascolari e viscerali importanti. Altrettanto importante è il lato dell’approccio e la porzione di nucleo polposo raggiunta in quel determinato caso. La potenza del singolo impulso laser, il numero di impulsi e la potenza globale erogata nonché le pause tra i singoli impulsi vanno individualizzate e sono estremamente importanti. Il laser determina una vaporizzazione di una piccola quota del nucleo polposo ma, seppur piccola, sufficiente a determinare una netta e marcata riduzione della pressione dell’ernia sul nervo compresso e sofferente. Da quanto appena detto emerge chiaro come l’obiettivo finale della procedura non è la rimozione anatomica dell’ernia ma la risoluzione di un “conflitto pressorio” tra ernia e nervo (ciò deve essere ben spiegato al paziente). Il paziente deve osservare 24 ore di riposo assoluto.

I risultati della PLDD, se vengono rispettati rigidamente i criteri di inclusione, sono di circa il 90% (importante è sottolineare a tal proposito che ai pazienti che non ottengono risultati con la PLDD non è precluso in alcun modo il ricorso alla procedura chirurgica “standard”) e le complicanze dello 0,5%; queste ultime sono essenzialmente rappresentate dal possibile sviluppo di una discite (ossia la infezione del disco intervertebrale) nonostante si pratichi al paziente una ottima profilassi antibiotica. La discite è un evento “fastidioso” e spesso lungo ma comunque risolvibile con il prolungamento della antibiotico terapia ed il riposo assoluto per alcune settimane.

Le non indicazioni alla PLDD sono rappresentate dalle ernie discali completamente espulse, da quelle con componente migrata e da quelle calcificate; inoltre, anche i pazienti che presentano bolle d’aria all’interno del disco intervertebrale (il cosiddetto vacuum discale) o che hanno lo stesso completamente degenerato e marcatamente assottigliato non si giovano del trattamento. Le diatesi emorragiche e la presenza di spondilolistesi di grado medio o severo rappresentano le uniche vere e proprie controindicazioni. I pazienti sottoposti a PLDD, in un arco di tempo di 5 anni, hanno il 3% circa di possibilità di ricaduta a causa dell’ernia trattata ma, come facilmente prevedibile, essa può essere ripetuta senza alcun problema.

In definitiva la PLDD secondo Choy rappresenta al momento la metodica maggiormente mininvasiva ed al contempo più conservativa nel trattamento delle ernie discali intervertebrali.

Da circa 16 mesi ho avuto l’onore di introdurre la PLDD (solo per le ernie lombari per il momento) secondo Choy in Italia dopo aver avuto la fortuna di aver eseguito training specifici sotto la sua diretta supervisione al Laser Spine Center. Presto mi recherò nuovamente da lui per pianificare la introduzione in Italia anche della PLDD per le ernie cervicali e dorsali così come è mia ferma intenzione integrare la stessa con la endoscopia spinale per costituire così il primo centro in Italia dedicato specificatamente al trattamento mininvasivo delle patologie discali di tutta la colonna vertebrale ed avere una copertura a 360° sul fronte delle stesse.

Il futuro della chirurgia mininvasiva della colonna vertebrale è appena agli inizi ed il motto che dovrà giudarla sarà, come amano dire negli Stati Uniti: “LESS IS BETTER BUT LESS IS MORE”.

Pubblicato il 23 marzo, 2004